姓名:____________ ______
| 出生日期:____________ ______
| (照片黏貼處)
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身高:________
| 體重:________
| 智商:________
| 學業總平均:______
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身分證號碼:____________ _________ _
| 駕照號碼:____________ ___
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住址(縣市/郵遞區號):
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體適能(本欄請由醫生填寫)︰
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(A)5000公尺︰____分____秒
| (B)仰臥起坐︰_________下/分鐘
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(C)伏地挺身︰________下/分鐘
| (D)立定跳遠︰_________公分
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(E)引體向前︰________公分
| (F)100公尺︰___________秒
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醫生簽名︰____________ ___
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性能力(本欄請由男醫生填寫)︰
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(A)陰莖長度︰________公分
| (B)陰莖莫氏硬度︰______
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(C)精蟲密度︰__________隻/ml </ P>
| (D)精蟲活力︰__________%
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(E)可連續性交次數(請以自慰代替)︰________次
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(F)持久力(測試時擺\動頻率為一秒抽動2次)︰_________秒
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(G)HIV檢驗︰陽/陰性
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(H)其他性病︰無/有____________
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醫生簽名︰____________ __
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信用卡號碼:____________ _________ _
| 到期日期:____________ ___
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信用額度:____________ _______
| 發卡銀行:____________ _________ _
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童子軍階級:____________
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你是否擁有一男一女的雙親?_____
| 雙親結婚多久了?_____
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父親職業:____________ _____
| 母親職業:____________ ________
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全家年總收入:____________ ____
| 房屋:________棟
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參加集會的情形:____________ _________ ________
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出席頻率?____________ ________
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我希望這申請表不會問我的問題是:
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初次遇見一名女子,我最先注意的是她的:
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你以後想要做什麼?
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用50字以內簡述「晚歸」對你的意義。
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用50字以內簡述「不要碰我女兒」對你的意義。
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用50字以內簡述「禁慾」對你的意義。
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你的女兒和老婆及岳母掉到水中,三人都快溺死了,你會先救誰?
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親筆簽名:____________ _________ _________ _________ ________
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備註:
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